BAB
III
LAPORAN
KASUS
I.
Identitas pasien
Nama : Ny. N
Umur : 37 tahun
Alamat
: Lubuk Sikaping
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No
MR : 83.62.73
1I.
Anamnesis
Telah dirawat
seorang perempuan berusia 37 tahun di
bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr.M.Djamil Padang sejak tanggal 24 Juli 2013
dengan :
Keluhan Utama:
Pucat-pucat sejak 1
minggu SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
-
Pucat-pucat sejak 1
minggu SMRS
-
Badan terasa lemah
letih sejak 1 minggu SMRS
-
Mata kuning sejak 3
hari SMRS
-
Sesak napas dirasakan
kira-kira 1 hari SMRS, tidak dipengaruhi aktivitas, makanan dan cuaca, riwayat
terbangun malam karena sesak tidak ada, riwayat tidur dengan bantal ditinggikan
tidak ada.
-
Demam sejak ± 1 hari
SMRS, demam tinggi, tidak terus menerus, tidak menggigil, tidak berkeringat.
-
Mual disertai muntah
dirasakan ± 1 hari SMRS, frekuensi ± 2-3 kali, muntah berisi apa yang dimakan
dan diminum.
-
Buang air kecil berwarna
teh pekat sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, BAK lancar, tidak nyeri,
rasa panas waktu kencing tidak ada.
-
Nyeri perut kanan atas
sejak ± 10 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak menjalar
-
Nafsu makan menurun
sejak ± 7 hari sebelum masuk rumah sakit
-
Riwayat sering lapar,
sering haus, dan sering buang air kecil tidak ada
-
Riwayat penurunan berat
badan tidak ada
-
Riwayat sakit kepala
dirasakan kira-kira 1 hari SMRS
-
Riwayat nyeri-nyeri
sendi dan otot tidak ada
-
Riwayat mata merah dan
terasa silau melihat cahaya tidak ada.
-
Riwayat penurunan
kesadaran tidak ada.
-
Riwayat tampak
bintik-bintik kemerahan di kulit tidak ada
-
Riwayat perdarahan
hidung dan gusi tidak ada
-
Riwayat sembab pada
lengan dan tungkai tidak ada
-
BAB warna dan
konsistensi biasa
Riwayat Penyakit Dahulu:
-
Riwayat sakit kuning
sebelumnya disangkal
-
Riwayat hipertensi
disangkal
-
Riwayat penyakit
jantung disangkal
-
Riwayat mengkonsumsi
obat lama disangkal
-
Riwayat DM disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
-
Tidak ada anggota
keluarga yang menderita sakit kuning sebelumnya
-
Tidak ada anggota
keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Pengobatan
Pasien
kiriman dari RSUD Solok sudah mendapat perawatan selama 5 hari tapi tidak ada
perbaikan maka pasien dirujuk ke RSUP DR.M.Djamil Padang. Pasien tidak ingat
telah mendapat obat apa saja selama perawatan.
III.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Keadaaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif
Tekanan Darah : 120/60 mmHg
Nadi : 100x/ menit
Nafas :
30x/menit
Suhu : 38,5 0C
Keadaan gizi : baik
Kepala : Normochepal, rambut tidak mudah rontok
Mata :
konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+)
THT : tidak ada
kelainan
Leher :
kelenjar tiroid tidak membesar, JVP 5-2 cmH2O,
tidak teraba pembesaran KGB
Dada
Paru : Inspeksi :
Simetris kanan = kiri
Palpasi : Fremitus kanan= kiri
Perkusi
: Sonor
Auskultasi :
Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi :
iktus teraba di 1 jari medial LMCS RIC V tidak kuat angkat
Perkusi :
batas jantung atas : RIC II
batas jantung kanan : LSD
batas
jantung kiri : 1 jari medial LMCS
RIC V
Auskultasi :
irama reguler, bising tidak ada
Abdomen : Inspeksi : tidak tampak membuncit,
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : supel, hepar dan
lien tidak teraba,
Perkusi :
Timpani
Punggung : Nyeri tekan sudut Murphy (-/-),
nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas :
akral hangat, perfusi baik, edema (-/-), refleks fisiologis (+/+),
refleks patologis (-/-)
IV.
Pemeriksaan Laboratorium Rutin
Pemeriksaan
hematologi tanggal 24 Juli 2013
-
Hb : 4,0 g/dl
-
Leukosit : 58.200/ mm3
-
Hematokrit : 12,5%
-
Trombosit : 189.000/mm3
V.
Diagnosis Kerja
-
Anemia berat normositik normokrom ec. suspek hemolitik
-
Suspek leukimia akut
-
Hiperglikemia reaktif
VI.
Diagnosis banding :
-
Suspek Leptospirosis
VII.
Penatalaksanaan
-
1st/ MB TKTP
-
IVFD NaCl 0,9% 8
jam/.kolf
-
Paracetamol 3x 500 mg
-
inj. Ceftriaxone 1x2gr
-
NTR 3x1
-
Crossmatch
-
Transfusi PRC 5 kantong
(sampai Hb ≥ 10 mg/dl)
-
Pasang kateter
VIII.
Pemeriksaan Anjuran
a. Pemeriksaan
Kimia klinik:
-
GDR :
377
-
Bilirubin Direk :
2
-
Bilirubin indirek : 4,4
-
Ureum :
76
-
Kreatinin :
1,4
b. Pemeriksaan Faal Hepar :
-
SGOT : 261
-
SGPT : 62
IX.
Follow Up pasien:
a.
Tanggal 25/07/2013
S/ Mata kuning (+)
BAK seperti teh pekat (+)
Demam (+)
Sesak (+)
O/
|
KU
|
Kesadaran
|
Tekanan Darah
|
Nadi
|
Nafas
|
Suhu
|
|
Sakit sedang
|
CMC
|
110/70
mmHg
|
104x/i
|
30x/i
|
38
C
|
Mata :
Konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (+/+)
Thoraks : Vesikuler,
rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen : Hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik, reflek fisiologis +/+,
reflek patologis -/-
Laboratorium :
-
SGOT : 291 -
Ureum :
100,3
-
SGPT : 86 -
Kreatinin : 3,5
-
Asam urat : 19,2
Urinalisa
:
-
Protein : (++)
-
Glukosa : (-)
-
Leukosit : 23-25
-
Eritrosit : 4-5
A/ - Anemia
berat normositik normokrom ec hemolitik
-
Suspek leukimia akut
-
Hiperglikemia reaktif
-
AKI Rifle F ec renal ec ?
-
Gangguan faal hepar ec?
Terapi :
-
1st/ MB TKTP
-
IVFD NaCl 0,9% 8
jam/.kolf
-
Paracetamol 3x 500 mg
-
inj. Ceftriaxone 1x2gr
-
NTR 3x1
-
Allopurin 1x100 mg
-
Curcuma 3x1 tab
-
Metformin 2x 500
Rencana
:
-
Pemeriksaan darah
lengkap
-
Pemeriksaan leptospira
urin
-
Pemeriksaan Gula Darah
Puasa- 2 jam PostPrandial
b.
Tanggal 26/07/2013
S/ Mata kuning (+)
BAK seperti teh pekat (+)
Demam (-)
Sesak (-)
O/
|
KU
|
Kesadaran
|
Tekanan Darah
|
Nadi
|
Nafas
|
Suhu
|
|
Sakit sedang
|
CMC
|
110/70
mmHg
|
87x/i
|
21x/i
|
37,5
C
|
Mata :
Konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (+/+)
Thoraks : Vesikuler,
rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen : Hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik, reflek fisiologis +/+,
reflek patologis -/-
Laboratorium :
-
Cl : 97 mmol/l
-
K :
3,1
-
Ca : 7,9
-
Na :127
-
Albumin : 3,5 g/dl - LDL : 57 g/dl
-
Globulin : 45 g/dl - HDL : 11 g/dl
-
Kolesterol : 113 -
Trigliserida : 225
-
Keton urin : (-)
A/ - Anemia
berat normositik normokrom ec hemolitik
-
Suspek leukimia akut
-
Hiperglikemia reaktif
-
AKI Rifle F ec renal
-
Gangguan faal hepar
Terapi :
-
1st/ MB TKTP
-
IVFD NaCl 0,9% 8
jam/.kolf
-
Paracetamol 3x 500 mg
-
inj. Ceftriaxone 1x2gr
-
NTR 3x1
-
Allopurin 1x100 mg
-
Curcuma 3x1 tab
-
Metformin 2x 500
Posting Komentar